L’orthopédie est la spécialité médicale prenant en charge les pathologies des os (congénitaux ou acquis) et de l’appareil locomoteur (articulations, muscles, tendons et nerfs). Les traitements sont très différents en fonction de l’anomalie. Cela peut aller d’une simple immobilisation par un plâtre à une intervention chirurgicale lourde. Cette chirurgie est une chirurgie de la fonction (marcher, courir, utiliser sa main…), elle a donc pour but de restituer l’ensemble de ces fonctions suite à une maladie congénitale ou à un accident.

Quels symptômes doivent mener à une intervention chirurgicale ?

Quels sont les symptômes à ne pas prendre en compte ?

La chirurgie de correction des déformations de l’avant-pied a traditionnellement mauvaise réputation, en raison des douleurs péri-opératoires, des imperfections chirurgicales, des séquelles et du risque de récidive. Une grande partie de ces échecs est liée non pas à la réalisation technique, mais à des erreurs dans l’indication chirurgicale. En effet, devant un patient, il faut bien analyser la nature de la plainte et des attentes afin de proposer un geste de correction adapté ; il faut savoir refuser d’opérer un patient harcelant sans symptômes, pour le protéger contre lui-même.

Les symptômes à prendre en compte

En présence d’une déformation visible, les seuls paramètres pouvant mener à une proposition chirurgicale sont, selon nous, exclusivement les suivants : la douleur, la gêne au chaussage et le handicap dans la vie quotidienne. L’évaluation de ces symptômes est difficile car elle doit tenir compte de leur subjectivité.

La douleur peut en effet être décrite aux extrêmes comme une crise occasionnelle, ou comme des douleurs permanentes et invalidantes.

La gêne au chaussage peut être simplement temporaire lors du port de chaussures étroites à l’occasion d’une soirée, ou bien vécue comme un marathon sans fin lors de tentatives d’achat d’une nouvelle paire de chaussures.

Le handicap ressenti dans la vie quotidienne renseigne de façon plus objective sur le retentissement de la pathologie, qui peut par exemple empêcher le patient d’accompagner ses proches dans des activités sociales et ludiques, par peur d’être à la traîne, et constituant une souffrance morale.

L’analyse du chirurgien se base alors sur l’évaluation de ces paramètres. S’il est capable d’effacer les symptômes invoqués, il proposera une intervention. Si l’intervention n’est pas à même de les effacer, il est de sa responsabilité de ne pas la proposer. En effet l’objectif n’est pas de restituer un pied « normal » mais un pied fonctionnel, c’est à dire capable d’assurer la fonction désirée.

Les symptômes à ne pas prendre en compte

Certains paramètres peuvent invalider la décision d’une intervention, en particulier s’ils sont isolés des critères précédents.

La chirurgie dite préventive

Il ne faut pas se faire opérer en l’absence de symptômes sous prétexte que ceux-ci pourraient apparaitre un jour. Le chirurgien doit résister à la longue et fastidieuse litanie de l’énumération des ascendants victimes du même mal : la sœur, la mère, la grand mère, etc. Selon le patient, l’atteinte du même mal, même à minima, fixe son destin de façon irréversible… Le patient doit gérer ce stress, et bien comprendre que son pied ne va pas obligatoirement se déformer avec le temps. Si une évolution défavorable survient, elle ne se fera pas d’un coup, et le patient ne se réveillera pas un matin avec des pieds de sorcière. Opérer un patient sans symptôme expose au risque de créer des séquelles douloureuses irréversibles, dans la mesure où l’on change une architecture qui convenait.
Cette position doit être modérée cependant chez un patient à risque (par exemple diabétique) dont la déformation l’expose à des complications sévères, même si les symptômes sont peu intenses. Ils peuvent l’être d’autant moins qu’une atteinte neurologique associée les masque.

La chirurgie esthétique

Ce type de demande lors de la consultation intervient de façon plus ou moins apparente et sincère. Si elle doit être prise en compte sans exercer de jugement de valeur, la dimension esthétique ne doit en rien constituer la motivation principale et/ou exclusive à la chirurgie, ni intervenir dans la prise de décision. Il faut encore rappeler que la chirurgie, par le biais des coupes osseuses réalisées, change l’architecture du pied. Si le pied au départ est indolore, le changement d’architecture présente de gros risques de générer des douleurs irréversibles.

Autres critères à évaluer au cas par cas

Ils ne constituent pas de véritables contre-indications mais leur existence risque de produire des suites opératoires plus difficiles.

Les plaintes exagérées

« Je vis avec des pansements depuis l’âge de 12 ans », ou bien « j’attends l’opération depuis l’enfance » sont des exemple de propos qui doivent rendre très prudents dans la proposition chirurgicale. Le chirurgien doit décoder ce que le patient exprime et qui ne se résume probablement pas à la seule déformation du pied.

La plainte reliée aux conditions de travail

Dans ce cas, le discours du patient est essentiellement axé sur ses doléances vis à vis des contraintes au travail (obligation de porter des chaussures de sécurité, pénibilité des horaires, etc.). Il faut détecter ces situations car le perçu du résultat fonctionnel ne doit jamais dépendre d’enjeux professionnels que la lame du bistouri ne saurait pas faire disparaître.

Les « a priori » inadaptés, voire totalement faux

L’utilisation de vis ou autres types d’implants pour fixer les os lors de la chirurgie est parfois vécue par le patient comme un élément de gravité. Même s’il s’agit d’une situation banale mais indispensable au chirurgien pour diminuer les risques d’échec, « avoir une vis dans le pied » devient parfois psychologiquement insurmontable pour certains malades. Pourtant, la présence de corps étrangers est parfaitement bien vécue lorsqu’il s’agit de deux grosses prothèses mammaires, d’implants dentaires, d’un stérilet, ou d’agrafes de sutures digestives…

D’autres voient la chirurgie percutanée comme un bien de consommation, un accessoire de mode, plus que comme un acte chirurgical et affabulent sur des possibilités magiques d’actes « au laser » qui n’existent pas. Le décalage entre le fantasme et la réalité post-opératoire est lourd de conséquences. Lors de l’étape pré-opératoire, si le praticien ne parvient pas à corriger les fausses croyances, la chirurgie paraît compromise.

Les pieds interviennent de façon évidente dans l’équilibre postural du corps, mais le chirurgien souvent par omission ne doit pas sous entendre que la guérison du pied entraînera de façon automatique la disparition de douleurs du genou ou de la hanche …

La pathologie comporte également un caractère évolutif que le patient doit comprendre. S’il espère pouvoir se débarrasser de tous ses problèmes futurs par une intervention, il se trompe, et la prudence doit être de mise.

Prudence à nouveau devant une demande injustifiée d’intervention bilatérale, sans écouter les arguments qui plaident contre.

En somme, devant des « a priori » erronés que le chirurgien n’arrive pas à faire évoluer, quand un détail insignifiant de la procédure occulte tout le champ de conscience, sage est le renoncement.

Les exigences extravagantes en matière de chaussage

Il ne s’agit pas d’exercer un jugement de valeur sur la nature du désir, mais d’évaluer les attentes réelles du patient pour pouvoir alors estimer si l’on est capable ou pas d’y répondre. Plus le patient est exigent en termes de chaussage, plus il sera difficile d’atteindre ces objectifs, et donc plus le risque de déception sera important.

L’inobservance post-opératoire prévisible

Il s’agit de l’incapacité du patient à suivre les prescriptions, respecter les consignes d’appui, à réagir si sa rééducation est médiocre, etc. La finalité de l’intervention étant d’améliorer la fonction du patient, l’échec est prévisible en l’absence d’observance post-opératoire. Il faut donc lui rendre le grand service de ne pas l’opérer. Cette inobservance, souvent détectable avant l’opération, peut survenir en raison de lourdes contraintes dans le cadre de la vie personnelle et professionnelle, ou encore chez des personnalités peu enclines à suivre des consignes, mais aussi lors de problèmes d’hygiène et de soins évidents dans la présentation initiale du patient.

Conclusion

Le travail du chirurgien consiste certes à réaliser une opération chirurgicale techniquement parfaite, mais surtout à identifier par les bons symptômes les patients qui tireront bénéfice de leur intervention.